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　　一、 醫療保障制度的定位和功能特點

　　醫藥衛生問題包括兩個方面：一是誰來提供醫療服務，是醫藥衛生事業問題；二是誰來支付醫療費用，是醫療保障問題。醫療保障制度既是社會保障體系的重要組成部分，即民眾的安全網、社會的穩定器；又作為醫療費用的主要支付方，是醫藥衛生體系的重要組成部分，因而也是醫改的重要領域之一。

　　醫療保障的主要目標是合理組織財政資源，滿足與經濟發展水平相適應的醫療資金需求，簡言之，就是“有錢看病”。這么一個看似簡單的問題卻是公認的“世界難題”，其主要特點和難點：一是涉及系統多，包括個人、組織、政府、社會，相互之間關系錯綜復雜；二是必須通過購買醫療服務才能實現保障功能，與養老保險等其他社會保險相比，增加了購買醫療服務的環節，管理服務的難度和復雜程度明顯增加；三是供求關系難以測定，醫學技術的發展無止境，人民對生命和健康的期望無止境，而資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進展，供求矛盾將更加突出。

　　醫療保障與醫藥衛生事業直接相關、相互影響、密不可分。醫療保障功能必須通過購買醫療服務來實現；同時，醫療保障購買服務的過程中，也將對醫藥衛生事業的發展起到促進作用。一方面醫療保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩定資金來源，這些資金最終全部通過購買服務的方式轉化為醫療衛生機構的收入，為醫療衛生事業發展提供穩定的資金來源；另一方面醫療保障機構作為全體參保人員利益代表，在購買醫藥服務的過程中，將發揮對醫療機構的監督、制約、引導作用，有利于形成外部制衡機制，規范醫療服務行為，促進醫藥衛生體制改革和醫療機構加強管理。

　　二、 國際上典型的醫療保障模式

　　醫療保障體系是解決公眾面臨的疾病和意外傷害等風險的社會保障子系統。1883年德國頒布實施《疾病社會保險法》，開現代社會保障制度之先河。至今，醫療保障體系的主體制度，仍是以風險理論和大數法則為理論基礎的醫療保險制度。國際上醫療保障制度大致有3種基本類型，即以英國為代表的國家衛生服務類型、以德國為代表的社會醫療保險類型、以美國為代表的商業醫療保險類型。

　　（一）國家衛生服務模式。以英國為代表，加拿大、澳大利亞等英聯邦國家主要采取這種保障方式，其基本理念是《貝弗里奇報告》所提出的福利國家理論。1948年，英國頒布《國民醫療服務法》，將國家衛生服務制度作為醫療保障制度體系的主體制度，其費用占到全國衛生保健總費用的90%以上，居民享受免費程度很高的醫療衛生服務。在衛生保健的實施及管理方面強調國家中央集權控制衛生資源的分配，采取全科醫生制度，醫療服務與資金管理一體化，以社區保健作為衛生服務的重點。其優點是全面覆蓋，國民就醫的直接費用低廉；不足之處是效率較低，就醫等待時間長，醫療服務質量不高，公眾滿意度低，得不到及時治療的患者不得不選擇到私立醫院或國外就醫。基本特點：難而不貴。

　　（二）社會保險模式。以德國為代表，法國、日本、韓國等多數國家都采取這種保障方式，其基本理念是社會成員團結互助。德國法定醫療保險覆蓋了90%以上的人口，是德國醫療保險制度體系的主體制度，由雇主和雇員雙方繳費，政府適當補貼，同時覆蓋參保人員無收入家屬。私人保險約覆蓋10%的高收入人群。從籌資額來看，法定保險占77.4%，私人保險占 8.4%，其余來自稅收和個人自付。社會保險通過社會共濟方式化解經濟風險，能夠形成穩定的資金籌集機制、費用分擔機制和第三方付費的醫療服務制約機制，成為多數國家的選擇。全世界建立了醫保制度的136個國家和地區中，有105個國家（地區）以社會醫療保險作為其主體的基本醫療保障制度。捷克等部分轉型國家也由原來的國家衛生服務模式轉變為社會保險模式。其不足是隨著醫療成本上漲，保費隨之持續上漲。總體特點：不難但有點貴。

　　（三）商業保險模式。以美國為代表，美國醫療保障制度是一個多元化的體系，體現自由主義理念下的制度安排。美國醫療保障制度由政府計劃和私人計劃兩部分組成。政府保障計劃約覆蓋25%的人群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險計劃覆蓋60%的人群，主要是雇主以購買商業保險的方式為員工提供醫療保障。這樣做的好處是政府承擔有限責任，不足之處是由于商業保險具有強烈的營利動機，造成醫療費用昂貴。2007年美國衛生總費用占GDP的16%，人均衛生費用 7290美元，為全球最高，但仍有4500萬美國人沒有任何醫療保障，而且人均期望壽命遠低于發達國家平均值。美國模式的基本特點是：貴而不難。從上個世紀初開始，多任美國總統都曾把醫療保障作為競選演講中的亮點，信誓旦旦要實現全民醫保，但除了羅斯福頒布了《社會保障法》，使老人、兒童有了基本保障之外，其他人都以失敗告終。今年3月23日，美國總統奧巴馬簽署醫改法案，計劃今后10年投入9400億美元，將3200萬人納入醫保體系，將醫保覆蓋率從 85%提高到95%，接近全民醫保，被稱為美國醫保“百年夢想成真”。但該法案在形成過程中經歷了嚴酷的政治角力和各方利益群體的纏斗，最終是奧巴馬作了重大讓步（比如完全放棄了“公共選擇”）才勉強通過。而美國社會各界對醫改法案褒貶不一，已有多個共和黨執政州宣布抵制；因此，其前景尚待觀察，其成敗將對美國社會產生重大影響。這也提醒我們：醫療保障具有極強的剛性特征，既得利益群體一旦形成，想要改變十分困難。

　　國際醫療保障制度的特點和發展趨勢：一是立足國情確定基本醫療保障制度。迄今為止，沒有公認完美的醫保制度，每種制度都有其優點，也有其局限性。各國選擇醫療保障制度都是從國情出發，充分考慮各自經濟發展水平、醫療資源狀況、文化傳統和價值取向等方面的因素，而不是簡單照搬別國經驗。二是單一制度難以覆蓋全體人群，多采用混合模式實現醫療保障的全面覆蓋，注重發揮社會各方面的積極作用。如德國以社會保險制度為主，但也有10%左右人群以商業保險解決醫療保障問題。三是共同方向是覆蓋全體國民。醫療保障與經濟社會發展水平密不可分，基本都是從就業人群起步，隨著社會經濟發展，建立相應制度和政策，逐步實現全面覆蓋，并逐步對制度進行整合，形成主體制度和多層次保障體系。如德國1883年醫療保險制度立法后，醫療保險的總人口覆蓋率從實施前的5%上升至10%，1930年約為 50%，1950年約為70%，1975年90%以上的人口進行了法定健康保險登記，其余10%的人口多由私人保險或其他健康保險覆蓋。四是政府投入的資金供需方兼顧，既有對醫療服務機構的支持，也考慮對個人參保的補助。五是制度模式基本穩定，醫療保障制度是一項基本社會政策，涉及公民對今后的預期，多數國家做到了制度相對穩定、方向明

　　三、 我國醫療保障體系改革的歷程和基本框架

　　改革開放以來，特別是十四屆三中全會以來，黨中央、國務院陸續做出一系列重大決策，積極推進基本醫療保險制度改革：1994年在江蘇鎮江、江西九江開展職工醫療保險改革試點；1998年底開始在全國推行城鎮職工基本醫療保險制度改革，實現由公費勞保醫療的單位福利制度向社會保險制度的轉軌；2003年，開展新型農村合作醫療制度試點，2008年在全國范圍推開；2003年、2005年分別建立農村和城市醫療救助制度，對低保等困難群眾進行救助；2007年，開展城鎮居民基本醫療保險試點，把學生、兒童、老人等城鎮非從業人員納入保障范圍，2009年城鎮居民醫保制度在全國全面推開。

　　經過多年的改革和探索，中國特色“三縱三橫”的醫療保障體系框架已基本形成。三縱，即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，分別覆蓋城鎮就業人員、城鎮未就業居民和農村居民，是基本醫療保障體系的主體部分。“三橫”即主體層、保底層和補充層。3項基本醫療保險制度構成了主體層；城鄉醫療救助和社會慈善捐助等制度對困難群眾參保和個人負擔給予幫助，構成保底層；對于群眾更高的、多樣化的醫療需求，通過補充醫療保險和商業健康保險來滿足。

　　中國多層次醫療保障構成圖

　　這一基本框架具有鮮明的中國特色。我們要實現全民醫保的目標，必須有普惠性的制度安排，主要體現在對城鄉居民參保的普遍補助和對困難群眾的醫療救助政策；但從我國的基本國情出發，我們不可能實行完全由政府出資的“全民免費醫療”模式，而應由政府、社會、家庭和個人共同承擔醫療保障的責任。《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發［2009］6號）明確把繳費與待遇享受相關聯的醫療保險制度作為醫療保障體系的主體制度，通過多渠道籌集資金來購買基本醫療服務，符合我國現階段經濟發展水平、醫療服務市場現狀，也有利于推動醫藥衛生體制相關改革。

　　四、 我國基本醫療保障主要政策

　　城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度共同構成我國基本醫療保障體系，主要政策：

　　（一）城鎮職工基本醫療保險。1998年國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號），在全國范圍全面進行職工醫療保障制度改革。

　　1.覆蓋范圍。城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加城鎮職工基本醫療保險。隨著原勞動保障部對于靈活就業人員、農民工、非公有制經濟組織參保政策的明確，城鎮職工基本醫療保險實際上覆蓋了城鎮全體從業人員。截至2009年底，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數為2.2億人。

　　2.籌資標準。醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%，退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統籌地區根據實際情況確定。目前，用人單位繳費率全國平均水平為7.37%，個人繳費率全國平均為2％。

　　3.統籌層次。原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，京津滬原則上在全市范圍內實行統籌。目前，全國多數地區為縣級統籌，目前正在進行提高統籌層次的工作。

　　4.待遇支付。城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。個人賬戶主要支付門診費用、住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購藥費用。統籌基金用于支付符合規定的住院醫療費用和部分門診大病醫療費用，起付標準為當地職工年平均工資的10%（實際在5%左右），最高支付限額（封頂線）為當地職工年平均工資的6倍左右。2009年，城鎮職工基本醫療保險政策范圍內住院醫療費用報銷比例約72%，實際住院費用支付比例約67%.

　　（二）城鎮居民基本醫療保險。為解決城鎮非從業居民的醫療保障問題，2007年7月，國務院印發《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發［2007］20號）。目前，這項制度已在全國全面推開。主要政策：

　　1.覆蓋范圍。城鎮中不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生（包括大學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民，都可自愿參加城鎮居民醫療保險。截至2009年底，城鎮居民醫保參保人數1.8億人。

　　2.籌資標準。由各地按照低水平起步的原則，根據本地經濟發展水平、居民家庭和財政負擔的能力合理確定。2009年城鎮居民基本醫療保險參保人員人均籌資標準為130元。

　　3.政府補助。為了引導和幫助廣大城鎮居民繳費參保，城鎮居民基本醫療保險實行了政府補助的政策。2009年政府對參保居民的補助標準為不低于每人每年80元。

　　4.待遇支付。城鎮居民基本醫療保險不建立個人賬戶，基金主要用于支付住院醫療費用和部分門診大病費用。2009年城鎮居民基本醫療保險政策范圍內住院醫療費用支付比例約55%.此外，為解決參保居民常見病、多發病的門診醫療費用負擔問題，部分地區開展了門診統籌，將普通門診醫療費用納入醫療保險支付范圍。

　　（三）新型農村合作醫療。新農合是以政府資助為主、針對農村居民的一項基本醫療保險制度。

　　1.覆蓋范圍。所有農村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療。截至2009年底，參合人數8.33億人。

　　2.籌資和政府補助。政府對所有參合農民給予適當補助，其中中央財政對中西部除市區以外參加新型農村合作醫療的農民每年每人補助40元，地方財政的資助額不低于40元，個人繳費20元。中央財政對東部省份也按中西部地區一定比例給予補助。

　　3.待遇標準。新農合一般采取以縣（市）為單位進行統籌，主要補助參合農民的住院醫療費用。各縣（市）確定支付范圍、支付標準和額度。2009年，新農合政策范圍內住院醫療費用報銷比例約55%.

　　（四）城鄉醫療救助。城鄉醫療救助體系是我國多層次醫療保障體系的兜底層次，包括城市醫療救助制度和農村醫療救助制度。由政府財政提供資金，主要是為無力進入基本醫療保險體系以及進入后個人無力承擔自付費用的城鄉貧困人口提供幫助，使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫療保障。社會醫療救助的對象是因病致貧的低收入者和貧困者，資金主要由財政支持，也可以吸納社會捐助等其他來源的資金。2009年，全年共累計資助5650萬人參保參合，住院救助520 萬人次，門診救助1083萬人次。

　　（五）基本醫療保險醫療服務管理主要政策。醫療保險的保障功能需要通過購買醫療服務來實現。由于醫療服務存在高度專業性、資源相對壟斷性等特點，醫患之間信息不對稱，不能實現完全充分的市場競爭。因此，醫療保險機構必須承擔控制醫療費用的責任，對醫療機構的服務行為進行有效管理和引導，主要管理手段是三個目錄、兩個定點、一個結算辦法，簡稱“三二一”。

　　1.服務項目管理。通過制定相關標準和辦法，確定基本醫療保險可以支付的醫療服務項目范圍。主要包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，簡稱“3個目錄”。參保人員在“3個目錄”規定范圍內發生的醫療費用，由基本醫療保險基金按規定支付。

　　2.就醫管理。城鎮基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。醫療保險經辦機構同定點機構簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。參保人員在定點醫療機構就醫發生的費用，按基本醫療保險規定支付。參保人員可以選擇若干包括社區、基層醫療機構在內的定點醫療機構就醫、購藥，也可以持處方在若干定點藥店購藥。目前，全國定點醫療機構8.36萬家，其中基層醫療機構占76%，定點零售藥店9.63萬家。多數統籌地區實現了住院醫療費用由醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算，個人只負擔自付醫療費用，但異地就醫墊付問題還比較普遍。

　　3.結算管理。醫療費用結算方式是指醫療保險費用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標準產生不同的激勵機制。目前各地實行按服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、總額預付制、按病種付費等多種結算方式。從醫療保險結算的發展趨勢看，由單一的結算方式向復合式結算方式轉變，如門診和住院通常采取不同的結算方式；由以按服務項目付費為代表的后付制向預付制轉變，越來越多的國家和地區選擇按病種付費、按人頭付費等，有助于調動醫療機構和醫生主動控制醫療費用的積極性。

　　五、 我國基本醫療保障制度存在的主要問題

　　我國的基本醫療保障制度改革采取漸進方式，從部分人群開始設計制度，逐步推進，本身帶有很強的階段性和試驗性，需要在實踐中不斷探索完善，不可避免存在一些局限。

　　（一）保障水平總體不高，人群待遇差距較大。一是醫療保險雖然從制度上實現了全覆蓋，但仍有1億多人沒有納入醫保體系，得不到基本醫療保障。二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個人負擔仍然較重。醫療保障范圍以住院為主，常見病、多發病的門診醫療費用統籌正在推進過程中。三是城鄉之間、區域之間保障水平不均衡，城鎮居民醫保和新農合待遇明顯低于城鎮職工醫保，中西部地區與東部沿海地區待遇水平落差較大。以上3點表明公平性尚有欠缺。四是多層次醫療保障制度不健全，只有部分人群有補充保險，商業保險產品與基本醫療保障銜接不夠，醫療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的現象時有發生。

　　（二）適應流動性方面不足。一是醫保關系轉移接續困難。城鄉基本醫療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉之間、區域之間流動以及身份發生變化時，醫保關系轉移接續困難。二是異地就醫問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫報銷不便，需要墊付醫藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫療保險待遇。

　　（三）保證可持續性方面不足。一是統籌層次不高。目前仍然以縣級統籌為主，共濟性不強，基金抗風險能力較差，同時也造成了大量異地就醫。二是醫藥費用成本控制機制未完全建立。按照醫改要求，醫療保障對醫療服務的監督和制約作用需要進一步發揮。三是經辦服務能力不適應事業的快速發展。各地醫療保險經辦機構普遍存在人員編制、經費不足的問題。還有不少地區信息化水平低，管理手段落后。

　　六、 我國醫療保障事業發展的展望

　　黨的十七大已經確定了2020年覆蓋城鄉居民的社會保障體系基本建立的宏偉目標。按照中央的要求，近期醫療保障工作的基本思路是：堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針，加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系，逐步實現人人享有基本醫療保障。當前重點是加快完善城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合和城鄉醫療救助